***大変申し訳ありませんが、ただ今電話相談は休止しております***

 

 

 

 

 

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01:電話相談に関する注意事項はご確認いただけましたか?

注意事項

※確認がお済みでない方は、こちらからご確認をお願いいたします。

02:お客様情報

氏名
氏名(フリガナ)
性別
年齢
郵便番号
-
都道府県
市区町村・番地
ビル・マンション名/階・部屋番号
メールアドレス
メールアドレス(確認)
電話番号
- -
FAX番号
- -
携帯番号
- -

03:お手持ちのレメディー情報:(現在、レメディーやレメディーキットをお持ちの方は、こちらもご記入ください。)

レメディー名

※レメディー名/ポーテンシー/レメディーのメーカーをご記入下さい。
キット種類

※レメディーキットの種類/ポーテンシー/レメディーのメーカーをご記入下さい。
その他特記事項
お知らせ
今後、ハーネマンアカデミー/日本ホメオパシー振興会のセミナーや講座等に関する情報を希望しますか?

取得した個人情報は、法令により例外として扱われるべき場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく、個人情報を第三者に提供しません。